Agopuntura nelle cefalee

INQUADRAMENTO TRADIZIONALE
In MTC la cefalea (tou tong, tou feng, dolore o vento alla testa) si definisce un eccesso di Yang alla testa, da cause esterne, interne o alimentari (Di Stanislao C. et al., 1999; Maciocia G., 1995; Roustan C., 1983; S.I.A., 2000). In agopuntura tradizionale si impiegano schemi differenti, ma i più utilizzati sono relativi alla diagnosi in rapporto alle teorie meridianiche (Maciocia G., 1995; Baldry P., 1999; Deadman P. et al., 2000; )

Tuttavia i trattamenti debbono essere personalizzati e lo schema sovraesposto e solo generale e riveste un mero carattere didattico (Di Stanislao C. et al., 1999). Va qui inserita una considerazione che riguardano da un lato le cefalee ed in generale i disturbi somatoformi, dall’altro la Biomedicina e le Medicine non Convenzionali (MNC). Tale considerazione è relativo alla qualità del rapporto medico-paziente nel gestire, in generale, di disturbi con forte componente emotiva primaria o secondaria (Vella G. et al., 1994) o con franco sfondo depressivo. Nell’odierna pratica clinica molto diffusi sono i cosiddetti “disturbi somatoformi”: situazioni croniche che assumono una fisionomia prettamente o esclusivamente somatica senza una somatopatogenesi chiaramente dimostrabile (Vella G. et al., 1991).

I pazienti che lamentano questo tipo di disturbo passano di medico in medico generando quell’abitudine inveterata ai nostri giorni che gli anglosassoni hanno chiamato “doctor shopping” e che rivela da un lato la difficoltà del loro trattamento, dall’altro l’esistenza di un irrisolto problema attuale di tipo socio-sanitario (Vella G. et al., 1994; Cassano G.B., 1999). Nel campo del dolore neurogeno i disturbi somatoformi dimostrano la stretta interconnessione fra “algia primaria” e squilibri psicocaratteriali (ansia e, più spesso, depressione) ed aprono importanti questioni di fondo nella relazione medico/paziente, come fondamento centrale ed irrinunciabile per la riuscita di una terapia (Cassano G.B., 1998; Di Stanislao C., 1999). Per anni i disturbi somatoformi sono stati scambiati per disturbi fittizi, segno di un’inadeguatezza della classe medica a gestire patologie nuove ed emergenti, che pure occupano una larga fetta della sofferenza attuale (Vella G. et al., 1991; Cassano G.B., 1999). In definitiva a fronte di un’alexithymia del paziente v’è anche, da parte del medico, un disagio ed un’incapacità a comunicare i propri stati d’animo, si da generare un senso frustrante di rabbia e d’insoddisfazione che altera profondamente la capacità di condivisione, comprensione e, pertanto, l’efficacia della terapia (Vella G. et al., 1991; Vella G. et al., 1994). Bisogna tenere sempre presente che nella relazione medico-paziente il ruolo del medico non è quello d’osservatore passivo ma è bensì quello d’elemento attivo coinvolto, fin dall’inizio, nell’insieme relazionale osservatore-paziente e che già la prima fase diagnostica assume un senso terapeutico. Se applichiamo al rapporto medico-paziente il solo criterio biologico di tipo causale-processuale, riusciamo a percorrere solo strade statistico-farmacologiche, capaci di inquadrare e guarire le patologie legate ad eziologie precise ed identificabili.

Ma se aggiungiamo al primo il modello motivazionale-dinamico, attraverso uno scambio d’esperienze e di significati, ci poniamo nella condizione di raggiungere una ristrutturazione psicologica ed un miglioramento delle condizioni esistenziali, che sono gli elementi da ricercare, ad esempio, nei dolori primari somatoformi (Rogora G.A., 1990; Rogora G.A., 1994; Di Stanislao C., 1999). Le MNC applicando il sistema olistico (del continuum corpo mente) ed il modello psicologico o psicodinamico, possono essere di grande aiuto nell’insegnare al medico pratico un approccio nuovo e diverso nei confronti della sofferenza (Rogora G.A., 1995; Di Nisio F., 1998; Corbellini C., 1999; Di Stanislaio C. et al., 1999). Se, in definitiva, si va verso una medicina integrata, questa dovrà basarsi non più su assiomi di pura marca cartesiana, ma anche tenere conto di quei procedimenti in cui il medico si “fa carico” in prima persona della sofferenza e rende protagonista il paziente delle diverse procedure diagnostiche e terapeutiche che di volta in volta si possono dimostrare necessarie (Vella G., 1991; Bocci V., 2000; F.I.S.A., 2000).

Se si afferma che le MNC hanno un loro modo troppo fenomenologico e clinico di procedere, si vuole qui rammentare che il DMS-III-R ed il DMS-IV tentano di migliorare la gestione dei problemi psichiatrici e psicocomportamentali, attraverso classificazioni e definizioni cliniche che aggirano il problema etiologico e tengano conto degli specifici vissuti individuali (Cassano G.B., 1998; Cassano G.B., 1999; Blundo C. et al., 1998). In conclusione siamo persuasi che la Medicina scientifica sia molto incisiva ed efficace nei cosiddetti dolori secondari da danno somatico dimostrabile, mentre le MNC (agopuntura, auricoloterapia, omeopatia, fitoterapia, omotossicologia, ozonoterapia, ecc.) (Di Stanislao C., 1999; Bocci V., 2000) si rivelano molto più incisive nel corso delle seguenti condizioni: – disturbi di conversione
– disturbi di somatizzazione
– ipocondria
– disturbi da dismorfismo corporeo
– disturbi da dolore somatoforme
– disturbi somatoformi indifferenziati.

In effetti un’ampia ricerca italiana condotta sulle personalità dei pazienti che fanno ricorso all’agopuntura mediante la somministrazione di questionari sintomatologici multidimensionali di facile uso (SQ, ISQ, MFFF-FFF, SCL-90-R) e colloquio semistrutturato con misurazione attraverso la scala di Paykel, ha dimostrato che la maggior parte dei pazienti lamenta depressione, disturbi somatoformi, ansia fobica o sentimenti di ostilità e che si è rivolta all’’agopuntura (e la giudica molto adeguata per lui) a causa, principalmente, del più confidenziale rapporto medico-paziente (Ercolani M., 2000).

Con questo non intendiamo negare all’agopuntura ed alle MNC efficacia nelle affezioni nocicettive con substrato organico, ma vogliamo insistere sulla necessità di attuare strategie non farmacologiche nei disturbi cronici con intensa e manifesta componente emotiva, in modo da coniugare efficacia ad efficienza e riuscire a conciliare Medicina Scientifica ed interventi olistici tradizionali e non. La sfida per chi pratica le MNC è quella di restare fedele ad una visione olistica senza perdere l’opportunità di confronto e di crescita offerto dalla ricerca scientifica (Bocci V., 2000). Soprattutto occorrerà approfittare del paradimga dell’agopntura e della MTC per il recupero di un contatto meno freddo e tecnico con il paziente,soprattutto nelle condizioni, frequenti in corso di cefalea, di disturbi dell’umore con note ansiose o francamente depressive (Rogora G.A., 2000). Allorquando lo stato depressivo è molto evidente vi sono studi controllati cinesi ed occidentali i quali dimostrano che l’elettroagopuntura è più efficace della agopuntura semplice con o senza manipolazione degli aghi.(Luo H.C. et al., 1985; Hui K.K., 2000; Cazzullo et al., 1977; Han J.S., 1986; Roschke J., 2000).

I punti attivi, in questi casi, non vanno ricercati nella direzione vista in precedenza (Vedi Tab. 3), bensì lungo ik Meridiani Vaso Governatore, Fegato, Vaso Concezione e Ministro del Cuore (O Pericardio) (Ceccherelli F. et al., 1995).

EVIDENZE SCIENTIFICHE
Circa le evidenze scientifiche relative al trattamento delle cefalee mediante agopuntura tradizionale, i primi studi documentati risalgono agli anni ottanta (Ceccherelli F. et al., 1982; Dowson D.I. et al., 1985). Nel loro complesso questi primissimi approcci scientifici al problema riguardavano le diverse forme (emicrania, cefalea tensionale ecc) e concludevano sull’azione favorevole di questo tipo di trattamento, circa la durata e l’intensità delle crisi. Un eccellente studio italiano degli anni novante introduceva una valutazione fra agopuntura vera e “sham” (ovvero falsa per localizzazione e profondità) e dimostrava, con una struttura semplice ed efficace, che la vera agopuntura risulta più efficace della falsa in corso di cefalea tensionale (Tavola T. et al., 1992). Più recentemente (Vincent C.A., 1997) sono stati considerati 22 trial, di buona qualità, che valutavano, complessivamente, 1042 pazienti. Di questi trial 15 erano relativi a emicrania, 6 a cefalea tensionale ed uno a varie forme di cefalea (mista, infiammatoria, istaminica di Horton, ecc.).

Il confronto fra vera agopuntura e agopuntura «sham» (imitazione, simulazione) dimostra la maggiore efficacia della vera agopuntura. è che si tratta di un campo in cui gli effetti dell’agopuntura sembrano essere evidenti anche se devono ancora essere completamente chiariti. Dopo aver esaminato, su riviste indicizzate, i lavori condotti negli anni ottanta e inizio degli anni 90, Oliver Sacks conlude che gli effetti dell’agopuntura sembrano essere positivi, ma mancano ancora ricerche sufficienti e rigorose per la selezione dei casi da trattare (Sacks O., 1994). Nel 2000 due ricerche, una francese e l’altra statunitense, hanno dimostrato l’efficacia dell’agopuntura in corso sia di emicrania che di cefalea tensionale. Il lavoro francese ha dimostrato, mediante ricerca agopuntura versus sham, che il trattamento profilattico degli attacchi emicranici mediante agopuntura settimanale per 2-3 mesi, determina riduzione dell’intensità e della durata delle crisi (come si evince dai diari giornalieri dei pazienti) per 6-12 mesi dalla cessazione del trattamento.

Paragonata agli altri trattamenti preventivi l’agopuntura si rivela equi o più efficace e priva di effetti collaterali (Massiou L., 2000). Nell’altro lavoro si paragonano gruppi di pazienti, tutti con cefalea tensiva, trattati con FANS, triciclicici, biofeedback ed agopuntura. L’indice di efficacia dell’agopuntura è superiore a quella dell’impiego dei FANS ed equipollente al biofeedback ed all’impiego di triciclici (Schoenen J., 2000). Sempre nel 2000 è stata portata a termine un’ampia metanalisi di 27 ricerche cliniche recenti, di buona qualità e su riviste indicizzate, sulla efficacia dell’agopuntura in corso di cefalea tensiva , con valutazione randomizzata fra agopuntura e agopuntura falsa o minima (supeficilae). La metanalisi ha permesso di concludere che in 23 lavori l’agopuntura è più efficace del placebo e solo in 4 la differenza non è statisticamente significativa.
Nel corso del 2001 il Cochrane Collaborative Group, dopo attenta e rigorosa selezione, ha esaminato 11 lavori che testano l’efficacia dell’agopuntura verso una procedura sham nella profilassi dell’emicrania. Cinque di questi lavori concludono che la vera agopuntura è più efficace della sham, quattro segnalano un trend a favore e solo due concludono per un effetto sovrapponibile al placebo.

In tre lavori, poi, l’agopuntura è stata confrontata con un farmaco attivo nella profilassi emicranica. Due lavori hanno concluso per una superiorità dell’agopuntura ed uno per una equivalenza. Va tuttavia detto che gli stessi reviewers segnalano che, nel caso i questi ultimi tre studi, si potevano avanzare riserve di ordine metodologico (Melchart D. et al., 2001). Una precedente ricerca metanalitica molto rigorosa (Goslin R.E. et al., 1999) era giunta ad analoghe conclusioni circa l’efficacia dell’agopuntura nella profilassi emicranica. Lo stesso gruppo della ricerca Cochrane aveva prodotto nel 1999 un’altra metanalisi da cui si evinceva che, nella maggior parte degli studi, l’agopuntura è più attiva del placebo in corso di cefalea ricorrente di diverso tipo (Melchart D. et al., 1999). I dati attuali, pertanto, testimoniano che l’agopuntura è fra le metodiche con maggiore evidenza scientifica di efficacia fra i trattamenti non farmacologici dell’emicrania (S.I.S.C., 2001).

ALCUNE CONSIDERAZIONI SU RECENTI RICERCHE ITALIANE
In Italia sono stati sviluppati, recentemente, due ampie ricerche originali che da un lato hanno paragonato vera e falsa agopuntura (Ceccherelli F.

et al., 1995), dall’altro l’azione preventiva della stessa versus flunarizina in corso di emicrania senza aura (Allais G. et al., 1996). In entrambi i casi i risultati sono stati considerati positivi. Fra il 1998 ed il 2000 la Società Italiana di Agopuntura (SIA) ha prodotto alcune interessanti ricerche, anche se non strutturate secondo i “gold-standard” della cosiddetta medicina scientifica. La prima ricerca (Di Stanislao C. et al., 1998) è stata condotta condotta presso la ASL 04 de L’Aquila (In collaborazione con il Centro Regionale delle Cefalee, diretto dal Dott. Giorgio De Matteis), ha riguardato venticinque individui di ambo i sessi (14 donne ed 11 uomini) d’età compresa fra i 18 ed i 40 anni (media 29 ± 2) con cefalea tensiva ed ha previsto uno schema fisso di trattamento comune per tutti i pazienti, più alcuni punti variabili in rapporto alla diagnosi energetica della tradizione cinese. Dopo 12 sedute settimanali il trattamento (senza assunzione di farmaci) ha determinato una riduzione della frequenza (da 2 crisi settimanali in media a 2-3 crisi al mese) e della intensità delle crisi (da 8.7 a 4.5 secondo una scala analogica visiva a 10 punti).

La seconda, relativa a pazienti con emicrania, ha riguardato dieci individui sottoposti a valutazione mediante punteggio MIDAS, trattati per 3 mesi e con follow-up di un anno. I risultati (Fig. 3) possono dirsi davvero molto incoraggianti circa la percezione del dolore, il consumo di farmaci sintomatici ed il miglioramento della qualità della vita (Evangelista P., 2000).

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