In medicina il risultato dipende spesso dal preconcetto

Sul numero del 25 agosto 2005 de Il Corriere della Sera è uscito il seguente articolo: “L’omeopatia avrebbe più o meno gli stessi effetti del placebo. A sostenerlo sono ricercatori svizzeri dalle pagine della rivista scientifica inglese Lancet. Matthias Egger, dell’università di Berna (Svizzera), insieme ai suoi collaboratori, ha preso in esame 110 studi clinici nei quali si confrontava l’effetto del placebo («farmaco finto») con quello di cure omeopatiche, e ha poi analizzato allo stesso modo altrettanti studi in cui invece a essere confrontata era l’efficacia del placebo rispetto a trattamenti convenzionali. Oggetto delle cure in queste studi erano malattie respiratorie, patologie di pertinenza chirurgica, e persino argomenti d’interesse anestesiologico. I ricercatori hanno preso in considerazione sia studi di piccole dimensioni e di relativa qualità metodologica sia studi importanti sotto il profilo numerico (molti pazienti trattati) e di elevata qualità scientifica. Tirando le somme dello loro osservazioni, gli studiosi svizzeri hanno prima di tutto notato che qualunque trattamento, omeopatico o convenzionale che fosse, appariva in genere più efficace negli studi clinici piccoli e di minore qualità che non in quelli più grandi e di maggior rigore.

Inoltre, quando hanno focalizzato la loro attenzione sui secondi, hanno rilevato che l’omeopatia, in generale, faceva più fatica a discostare i suoi effetti da quelli del placebo, mentre i trattamenti convenzionali tendevano a mantenere un effetto maggiore rispetto a quello del «farmaco finto». «Il nostro lavoro dimostra che l’effetto dell’omepatia è compatibile con l’ipotesi-placebo» ha dichiarato Egger. «Non ho ancora potuto leggere il testo completo dello studio» commenta Andrea Valeri, medico omeopata, responsabile del Dipartimento di ricerca clinica della Società Italiana di Medicina Omeopatica. «Però sulla base degli elementi che ho a disposizione credo di poter dire che i ricercatori, nel loro procedimento, abbiano paragonato solo situazioni sperimentali, che non hanno necessariamente un riscontro con la realtà. In altre parole hanno confrontato tra loro risultati “artificiali”». «Gli studi clinici come quelli presi in considerazione in questo caso» chiarisce Valeri, «hanno lo scopo di isolare delle variabili e di studiarle, e questo vale sia per i trattamenti omeopatici che per i farmaci tradizionali.

Se si confronta, per esempio, un farmaco contro il colesterolo con il placebo, si può rilevare una sua certa efficacia in quei pazienti studiati e in quelle condizioni, ma poi quando si trasferisce il suo uso nella realtà clinica si possono riscontare una serie di problemi che non ci si aspettava». «In altre parole» rinforza Valeri «i ricercatori hanno confrtontato tra loro solo alcuni “giochi numerici”, mentre per confrontare seriamente l’omeopatia con i trattamenti convenzionali bisogna individuare una patologia e poi pianificare uno studio con due “bracci sperimentali”, uno con la terapia omeopatica e uno con quella tradizionale». «Se le cose vengono fatte in questo modo» conclude Valeri, «l’omeopatia molto spesso risulta migliore della medicina convenzionale, come dimostrano diversi studi, tra cui uno uscito solo qualche mese fa, nel quale 315 pazienti alla fine di un trial clinico su cinque situazioni diverse (mal di schiena, depressione, insonnia, sinusite e mal di testa), ha indicato che l’omeopatia è di circa il 50 percento più efficace dei trattamenti convenzionali». Di diversa opinione il professor Silvio Garattini, dell’Istituto Mario Negri, di Milano: «Lo studio pubblicato da Lancet rappresenta l’ennesima conferma di tanti altri lavori scientifici che si sono accumulati nel tempo e che non hanno mai evidenziato l’efficacia dell’omeopatia».

«Che poi i piccoli studi mettano più facilmente in evdenza l’effiacia rispetto al placebo è vero anche per molti farmaci, che quando vengono esaminati più seriamente molto spesso mostrano i loro limiti. Ma il fatto che questa sia un regola generale non toglie però che si debba usare sempre lo stesso metro per giudicare le terapie e che sia un po’ difficile che “niente” faccia qualcosa» sottolinea il farmacologo. «E in questo senso anche le autorità regolatorie hanno grandi responsabilità: se io diluissi del Chianti a livelli omeopatici non sarei autorizzato a mettere un’etichetta sulla bottiglia e a venderlo, e quindi non vedo perchè debba essere possibile mettere in commercio altri prodotti, come appunto quelli omeopatici, che contengono semplicemene acqua, indistinguibili uno dall’altro». «E’ stato messo a disposizione un premio di 50mila eruo per chi si dimostri capace di distinguere il contenuto di cinque fiale di prodotti omeopatici senza etichetta, ma nessuno è riuscito a vincerlo» conclude il direttore dell’Istituto Mario Negri. «E allora mi chiedo perchè questi stessi prodotti indistinguibli possano essere venduti come diversi l’uno dall’altro e come dotati di una supposta efficacia»”.

Ecco la nostra risposta inviata al Corriere: “La discussione pro e contro l’uso della metanalisi in medicina va avanti da oltre dieci anni. Sono molti poi (ad esempio il board del New England) coloro i quali, nel mondo scientifico, si dichiarano polemicamente scettici su tali tipi di ricerche”. Poiché tuttavia il dibattito solleva questioni importanti (non solo nel campo della variazione delle Medicine non Convenzionali) vale la pena di descrivere brevemente la sostanza della discussione per poi lanciare alcuni spunti di riflessione generale sul tema della qualità e indipendenza della ricerca clinica. “La metanalisi spesso sbaglia quando se ne confrontano i risultati con quelli dei grandi trial: meglio allora le vecchie e sane revisioni qualitative”. E’ questo il messaggio dell’articolo di Jacques LeLorier (NEJM 1997; 337) e, soprattutto, dell’editoriale di John Bailar III. L’articolo ha confrontato i risultati di 12 trial di grandi dimensioni pubblicati nel periodo 1991-1994 con quello di 19 metanalisi relative agli stessi temi, pubblicate in precedenza. Le aree cliniche coperte dai trial inclusi nello studio riguardavano la cardiologia, la chirurgia, l’ostetricia, l’oncologia e la pediatria.

Le conclusioni dell’articolo, ma soprattutto l’editoriale di Bailar, sono piuttosto negative per la credibilità della metanalisi: in circa un terzo dei casi i suoi risultati avrebbero portato all’adozione di trattamenti dimostrati inefficaci dai grandi trial, mentre in un’analoga proporzione alla rinuncia a trattamenti in realtà efficaci. Ad a voler essere più cauti occorre riconoscere cha la metanalisi non è certo la panacea per i guai della ricerca clinica (BMJ 1997; 315: 635). A questi elementi va aggiunto un dato ulteriore: il rischio di omessa ricerca, cioè all’esame strumentale solo di certi lavori e di certi “end point” e non di altri (Liberati A., Tempo Medico, 1997, Novembre). Vorremmo rammentare, infini, a Garattini che un fatto è qualcosa di osservabile che occupa un certo spazio e dura per un certo tempo; qualcosa di cui si predicano attributi e relazioni direttamente o indirettamente controllabili. Ma questi attributi e relazioni sono predicati, cioè concetti che figurano dentro la teoria. E le teorie mutano: alcune scompaiono, altre vengono modificate. Un fatto, pertanto, dipende spesso non da verifiche induttive o deduttive, ma, dal modello hurselliano in poi, dalla relazione fra osservatore ed evento.

Molti dati, pertanto, possono avere valenze diverse a seconda del contenuto culturale a priori dell’osservatore Come è stato scritto da metodologi illustri, in medicina non sempre ciò che appare è vero e, soprattutto, a prevalere sono spesso preconcetti ed opinioni.( Terlizzi R, Canel F, Desideri A, Suzzi G, Celegon L: Ciò che è evidente non è sempre vero. Riflessioni epistemologiche sull’Evidence Based Medicine. G Ital. Cardiol., 1999, 29: 1041-1043).”

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